تکمیل و ارسال پرسشنامه از طریق « نظرات » همین صفحه هم ممکن است:
این سئولات پرسشنامه را یکبارتماما بخوانید(بدون پاسخ دادن).
1 - پرسشنامه آن لاین
2- تاریخ ؟؟-؟؟-؟؟؟؟
3- شماره پرونده :؟؟؟؟؟؟ خالی بگذارید.
4-چگونه از ما مطلع شدید؟
پاسخ:
. 5-دراینجا تاریخچه بیماریهای خودرا شرح دهید:
پاسخ:
. 6 علت مراجعه:( ناراحتی های اصلی خود را نام نام ببرید).
پاسخ:
. 7-.ناراحتی های دیگر شما چیست؟
پاسخ:
. .8- نام . .. . نام خانوادگی .. . . . . . . . .
9- شغل مریض : . . . . .شغل سرپرست . . . .
10- جنسیتِ . .. . . .نوع تاهل . . .
11- طول قد . ... .به سانتیمتر وزن . . . . به.کیلوگرم
12- تاریخ تولد . . . . . . . . سن . . . . .
13- نشانی: . . . . . . شهر . . . . . کشور .. . . . .
14- تلفن . . . . . . .
15- ایمیل آدرس . . . . .
16- کامپیوتر در دسترس دارید؟ :
پاسخ:
. . 17- فشار خون دارید؟
پاسخ:
. .18- حساسیت غذایی؟
پاسخ:
. 19- مصرف میوه دارید؟ :
پاسخ:
.20- مصرف سبزی وسالاد دارید؟ :
پاسخ:
. 21- مصرف گوشت قرمز(گاو گوسفند )دارید؟
پاسخ:
. . 22- مصرف گوشت سفید(مرغ وماهی) دارید؟
پاسخ:
. 23- پیاده روی (حداقل 2 کیلومتر) دارید؟
پاسخ:
. 24- مصرف سیگاردارید؟
پاسخ:
. 25- مصرف الکل دارید؟
پاسخ:
. 26- مصرف انواع افیون دارید؟
پاسخ:
. 27- سابقه سردرد دارید؟
پاسخ:
. 28- سابقه سرگیچه دارید؟
پاسخ:
. 29- وضع پوست بدن
پاسخ:
. 30- وضع موی سر ؟:
پاسخ:
. 31- وضع دید چشم ؟
پاسخ:
. 32- وضعیت دندانها؟ :
پاسخ:
. :
.. 34- آخرین بار که دارو مصرف کردیدکی بود؟
پاسخ:
. 35- به چه دلیلی مصرف میکنید . . .
پاسخ:
. 36- در حال حاضر رژیم خاصی دارید؟
پاسخ:
. 37- هیچگونه عمل جراحی داشته اید؟
پاسخ:
. 38- مطلبی که لازم میدانید اضافه کنید
پاسخ:
. . . . . . ...... . . . . . . . . . . . . ...... . . . . . .. . . .. 39- ویژه خانمها 39A- وضعیت پرید ماهانه؟
پاسخ:
. 39B- چند شکم زایمان داشته اید ؟
پاسخ:
39C- هماکنون بچه شیرخواره دارید؟ چندماهه است؟
پاسخ:
. 39D- نا راحتی زنانه خاصی اگر دارید یا رشد موهای زائد وناهنجاری معینی دارید نیز شرح دهید
پاسخ:
. آیا آیااجازه داریم:
برای خدمت به گسترش این علم و معرفی جهانی آن، اگرلازم باشد، ازپرونده درمانی شما، با/اسم مستعار/اسم حقیقی/باعکس/باآدرس/هم درسایت/ وهم در هرجای دیگر/عنوان کنیم؟.
(بله بااسم حقیقی. . . . . . . .فعلا با اسم مستعار . . . . . )
---------
40 - اطلاعات فیش پرداخت
40A - تاریخ فیش
. . . . . . 40B - شماره پیگیری فیش
. . . . . . 40C - مبلغ فیش
. . . . . . 40D - کدام؟ شماره حساب ما که به آن فرستادید؟
. . . . . حالا از شماره یک این پرسشنامه را تاپایان شماره 40D را یکجا کپی بگیرید ودر زیر همین صفحه که نوشته « نظرات » کلیک کنید و در کادر زیر صفحه بعد که نوشته است « نظرشما » قرار دهید، سپس از ابتدا شروع به پاسخ دادن کنید(هرچندسطر لازم داشته باشید جا باز میشود)
هرگاه درپاسخ دادندمشکلی داشتید درهمان «نظرات» صفحه بعد راهنمائی میشوید.