- June 20, 2003 08:59 PM

2-راهنما پرونده
2- 3-درباره هزینه
4-نمونه فرم گزارش نویسی1921NBM
نسرین بک نظر/مشهد23ساله مجرد/ا.ام.ال2/شیمی درمانی شده/فرم بی پرکرده
همراه با عکس است
بعدازبهم خوردن نامزدی،وغصه که ضعیف میشده این دارو ویتامین و غذای مکمل را میخورده :
((geriatric pharmaton ویتامین قرص)) http://forum.iransalamat.com/showthread.php?p=12795

پرسشنامه دوم بعدازمرخصی ازبیمارستان
1- 1- تاریخ 26/4/87 شماره 1921NBMپرونده سیمین
2- چگونه از ما مطلع شدید؟ . . . . . . . . .. 3 علت مراجعه وناراحتی عمده شما چیست: سرطان
3- تاریخچه: (در مورد دوره اول بستری شدنم در بیمارستان در پرسشنامه قبلی کامل توضیح دادم) در تاریخ 9/3/87 در بیمارستان برای بار دوم بستری شدم . یک بار شیمی درمانی شدم که البته از قبل قوی تر بود. در تاریخ 15/4/87 از بیمارستان مرخص شدم,دکتر به من قرصهای فلوکونازول,سپیروفلوکساسین,فولیک اسید 1 میلی گرم و قرص LD داد,که آنهارا مصرف کردم و تمام شده . بعد از یک هفته آزمایش خون دادم ونتیجه اش این است : WBC 1000
HGB 6.9
PLT 13000
BLAST 12.7%
و دکتربرای من یک شربت به اسم فروگلوبین (که ویتامینه است) و قرص ترنسید 250 میلی گرم را تجویز کرد.فردا(27/4/87) برای من پلاکت تجویز کرده . الان کمی سر گیجه دارم و یبوست هم دارم واحساس می کنم که مقعدم از داخل زخم شده چون هر وقت دسشویی می روم خیلی درد دارم و اذیت می شوم. و کمی هم حالت تحوع دارم
4 - بیماریهای خودرافقط نام ببرید
.سرگیجه_حالت تهوع_یبوست
5- نام . نسرین. . نام خانوادگی .بک نظر . . . . . . . . .
6- شغل : بیکار شغل سرپرست کارمند
7- جنسیتِ زن. . . .نوع تاهل مجرد
8- طول قد . . . . .160 . . سانتیمتر وزن . . .56 کیلوگرم
9- تاریخ تولد . . 7/1/64. . . . . . . . . . سن . . .23 . .
10- نشانی قاسم آباد_بلوارشاهد_شاهد 38 پلاک 22 طبقه دوم. . شهر . مشهد . . . . کشور ..ایران . . . . .
11- تلفن 6611289 . . 12- ایمیل آدرس
gole_baroonkhorde88@yahoo.com
13- کامپیوتر در دسترس دارید؟ : درخانه امl
14- فشار خون دارید؟ همیشه عادی
15- حساسیت غذایی؟ ندارم . . . . . . . .
16- مصرف میوه دارید؟ /متوسط1تا3باردرهفته معمولا
17- مصرف سبزی وسالاد دارید؟ /متوسط1تا3باردرهفته /
18- مصرف گوشت قرمز(گاو گوسفند )دارید؟ /متوسط1تا3باردرهفته /
19- مصرف گوشت سفید(مرغ وماهی) دارید؟ /متوسط1تا3باردرهفته /
20- پیاده روی (حداقل 2 کیلومتر) دارید؟ / هرگز
21- مصرف سیگاردارید؟ هرگز
22- مصرف الکل داریدهرگز
23- مصرف انواع افیون دارید؟ خیر
24- سابقه سردرد دارید؟ خیر
25- سابقه سرگیچه دارید؟ دارم را شرح دهید.از وقتی که به این بیماری مبتلا شدم سرگیجه دارم
26- وضع پوست بدن خوب
27- وضع موی سر خوب
28- وضع دید چشم خوب
29- وضعیت دندانها همه اصلی و خوب /
30- در حال حاضر مصرف دارو دارید؟ بله است را شرح دهید . شربت فروگلوبین(که ویتامینه است) که روزی یک قاشق غذاخوری باید بخورم و قرص ترنسید250 میلی گرم که هر 8 ساعت 2 تا باید بخورم
31- آخرین بار که دارو مصرف کردید کی بود؟ همین امروز(26/4/87) ساعت2 چه داروهایی بود؟.2تا کپسول ترنسید250 میلی گرم .و به چه علت بود؟برای جلوگیری از خونریزی 32- در حال حاضر رژیم خاصی دارید؟ خیر
33- هیچگونه عمل جراحی داشته اید؟ شیمی درمانی دیگر خیر
34- مطلبی که لازم میدانید اضافه کنید بنویسید و نیز شرح تلاشها
وداروهایی که برای درمان خود تاکنون کرده اید و بی نتیجه یا کم نتیجه بوده است شرح دهید. دکتر به من گفت غذاهایی را که مصرف می کنم باید تمیز باشد,میوه ها را با پوست نخورم . . . . . . . . . ...... . . . . . .. . . ..
35- ویژه خانمها
A- وضعیت پرید ماهانه مرتب (ولی از وقتی که مریض شدم قرص می خورم که پریود نشوم)
قرص LD
B- چند شکم زایمان داشته اید ؟ هیچ مجردم
C- هماکنون بچه شیرخواره دارید؟ چندماهه است؟
D- نا راحتی زنانه خاصی اگر دارید یا رشد موهای زائد وناهنجاری معینی دارید نیز شرح دهید
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .در زیرچانه و رانها موی زاءد دارم . . .

آیا اجازه داریم:بله موافقم . با اسم مستعار سیمین. .

HomePageصفحه اصلی