پرسشنامه مستقیم - February 6, 2004 07:44 PM
; PorseshName-Mosteghim پرسشنامه

برای بیداروفعال شدن سلولهاوارگانهای بیمارومعلول،مریض باید دائماوضع خودراگزارش دهدوتوصیه های جدید را بکارگیرد طبق این نمونه 

  یک نمونه گزارش نویسی

     هزینه درمانی;

در مقابل بعضي از سئوالات کادر اضافه اي قرار گرفته است  زيرا آن سوالات ممکنه احتياج به پاسخ تفصيلي داشته با شند به همين دليل پرسشنامه را دقيق و با توضيحات کافي تکميل فرماييد.

نام - ونام خانوادگی                      برای گسترش این علم اگرازخلاصه پرونده شما استفاده کردیم مایلید با چه نام مستعاری باشد     

شغل بيمار          چگونه از ما مطلع شدید؟

چگونه از ما مطلع شدید؟          جنسيت                 نوع تاهل     

طول قد  سانتيمتر         وزن   کيلوگرم     

تاريخ تولد      سن    تلفن  

نشاني  

آدرس ايميل  کامپيوتر در دسترس داريد؟

علت مراجعه(ناراحتی های خودرا به ترتیب نام ببرید)

تاریخچه ظهوربیماریهاومشکلات آنهاوتلاشهای درمانهانی شماکه نتیجه هم نداشته ازابتدا تا بامروز را شرح دهید.

فشار خون داريد؟    

 

حساسيت غذايي؟  

 

مصرف ميوه داريد؟             

مصرف سبزي وسالاد داريد؟      

مصرف گوشت قرمز(گاو گوسفند )داريد؟

مصرف گوشت سفيد(مرغ وماهي) داريد؟

پياده روي (حداقل 2 کيلومتر) داريد؟

مصرف سيگارداريد؟   مصرف الکل داريد؟   

مصرف انواع افيون داريد؟

سابقه سردرد داريد؟    

سابقه سرگيجه داريد؟  

 

وضع پوست بدن     

وضع موي سر       

 

وضع ديد چشم   

وضعيت دندانها  

در حال حاضر مصرف دارو داريد؟  

آخرين بار که دارو مصرف کرديد کي بود ؟ چه داروهايي بود؟ و به چه علت بود؟کامل بنویسید

در حال حاضر رژيم خاصي داريد؟  

هيچگونه عمل جراحي  داشته ايد؟ 

مطلبي که لازم ميدانيد اضافه کنيد بنويسيد و نيز شرح تلاشها وداروهايي که براي درمان خود تاکنون استفاده کرده ايد و بي نتيجه يا کم نتيجه بوده است شرح دهيد.

4 سئوال زير مربوط به خانمهاست


وضعيت پريد ماهانه

 

چند شکم زايمان داشته ايد؟

 

هماکنون بچه شيرخواره داريد؟ چندماهه است؟

 

   

نیازتان ازما؟ درچندسطرتقاضائی که از ما دارید بفرمائید

 


علاوه براين پرسشنامه، هرگونه آزمايش خون و مدارک پزشکي که داريد همراه با عکسی از خود را، به آدرس ايميل من سيما منشي مطب ارسال فرمائيد تا پس ازتشکيل پرونده درماني ، ظرف کمتراز48 ساعت توصيه دکتر را طبق فرم معين  به شما ايميل کنيم.

monshi@khorsand.org

براي مکاتبه با منشي و امورمطب

Dr.@khorsand.org

براي مکاتبه با دکتر و سئوالات پزشکي

email@khorsand.org

براي مکاتبه با امورسايت و طراحي

info@khorsand.org

براي مکاتبه با اموراداري و حسابداري

HomePageصفحه اصلی