طی فیش شماره . . . . . . . تاریخ85 /00 /00 مبلغ . . . . . . . . به حساب سیبا 0200143115004 بانک ملی 7720(ازهرشعبه)واریز نمودم، تقدیم میکنم،و تقاضای تشکیل پرونده درمانی انترنتی دارم.

1- تاریخ 00/00/85 شماره پرونده :1542NS
2- چگونه از ما مطلع . . . . . . . . . علت مراجعه چاقی 73کیلو
4 - بیماریهای خودرافقط نام ببرید . . . .

5- نام . . . . . نام خانوادگی . . . . . .
6- شغل . . . . . . . . . شغل . . . . . . .
7- جنسیتِ . . .نوع تاهل . . . . .
8- طول قد 000 سانتیمتر وزن 00 کیلوگرم
9- تاریخ تولد 1300 سن 00
10- نشانی . . . . . . شهر . . . . . کشور ایران
11- تلفن . . . . . . . . . 12- ایمیل آدرس . . . . . .
13- کامپیوتر در دسترس دارید؟. . . . .
14- فشار خون دارید؟ . . . . .
15- حساسیت غذایی؟ . . . . .
16- مصرف میوه دارید؟ . . . .
17- مصرف سبزی وسالاد دارید؟ . . .
18- مصرف گوشت قرمز(گاو گوسفند )دارید؟ . . .
19- مصرف گوشت سفید(مرغ وماهی) دارید؟ . . . .
20- پیاده روی (حداقل 2 کیلومتر) دارید؟ . . . .
21- مصرف سیگاردارید؟ . . .
22- مصرف الکل دارید؟ . . .
23- مصرف انواع افیون دارید؟ . . .
24- سابقه سردرد دارید؟ . . .
25- سابقه سرگیچه دارید؟ . . .
26- وضع پوست بدن . . . .
27وضعیت موی سر . . . .
28- وضعیت دید چشم . . . .
29- وضعیت دندانها 10 عدد پر کرده
30- در حال حاضر مصرف دارو دارید؟ . . . .
چه داروهایی . . . . . . . . . . و به چه علت بود؟ . . . . . . .
32- در حال حاضر رژیم خاصی دارید؟ . . .
33- هیچگونه عمل جراحی داشته اید؟. . . . . . .
35- ویژه خانمها
A- وضعیت پرید ماهانه. . . . . . .
B- چند شکم زایمان داشته اید ؟ 3زایما. . . . . . .
C- هماکنون بچه شیرخواره دارید؟ . . . . . . . چندماهه است؟
D- نا راحتی زنانه نیز شرح دهید نخیر خاصی اگر دارید یا رشد موهای زائد وناهنجاری معینی دارید . . . . . . .