پرسشنامه 

1- در مقابل بعضي از سئوالات کادر اضافه اي قرار گرفته است  زيرا آن سوالات ممکن است  احتياج به پاسخ تفصيلي داشته با شند به همين دليل پرسشنامه را دقيق و با توضيحات کافي تکميل فرماييد
2- مابه همه پرسشنامه ها ظرف کمتراز24ساعت پاسخ میدهیم، اگر پاسخ ما  در « این باکس » شما نبود، پس در باکس « اسپم»  را هم  کنترل کنید و اگر انجا هم نبود پس درچت با ما تماس بگیرید رفع مشکل کنیم .

پرسشنامه را باید صحیح و دقیق و واقعی تکمیل کرد، وبا زبان و انشای خود مریض باشد،  واسم و فامیل واقعی

.ما اگر از نتیجه درمان شما درخبرها و مقالات خواستیم اشاره کنیم، از اسمی مستعاری استفاده میکنیم که در مقابل نام علنی  مینویسید

نام واقعی مریض  :    نام خانوادگي :    نام مستعار و علنی:   شغل مریض            شغل سرپرست      جنسيت   - مرد زن    نوع تاهل   - مجرد متاهل      

طول قد(به سانتیمتر)  سانتيمتر  - وزن   کيلوگرم  /   تاريخ تولد                 سن    

تلفن    - نشاني   (شامل کشور/شهر/آدرس)      

 ايميل شما برای تماس   /   چگونه از ما مطلع شدید/ و علت  اصلی مراجعه شما درمان چیست؟            ناراحتي هاي ديگر شماچيست؟ - چون عمل به روش ما ممکن است همه گونه ناراحتی های ریز و درشت را  درمان کند همه را شرح دهید.

وضع فشار خون   - عادي بیشتر بالا بیشتر پائین    درصورت غیرعادی  شرح دهید     حساسيت غذايي؟   - ندارم دارمدرصورت آری در زیر شرح دهید    

مصرف ميوه داريد؟      زياد(هرروز) - متوسط(1تا3باردرهفته) گهگاه(1تا3بار در ماه) هرگز(يعني معمولا نميخوريدودوست نداريد) /  مصرف سبزي وسالاد داريد؟  - زياد(هرروز) متوسط(1تا3باردرهفته) گهگاه(1تا3بار در ماه) هرگز(يعني معمولا نميخوريدودوست نداريد)    / مصرف گوشت قرمز(گاو گوسفند )داريد؟ - زياد(هرروز) متوسط(1تا3باردرهفته) گهگاه(1تا3بار در ماه) هرگز(يعني معمولا نميخوريدودوست نداريد)    مصرف گوشت سفيد(مرغ وماهي) داريد؟ - زياد(هرروز) متوسط(1تا3باردرهفته) گهگاه(1تا3بار در ماه) هرگز(يعني معمولا نميخوريدودوست نداريد)/ پياده روي (حداقل 2 کيلومتر)رادرچه مدت داريد؟ - زياد(هرروز) متوسط(1تا3باردرهفته) گهگاه(1تا3بار در ماه) هرگز  

مصرف سيگارداريد؟ - زياد(هرروز) متوسط(1تا3باردرهفته) گهگاه(1تا3بار در ماه) هرگز     /مصرف الکل داريد؟    - زياد(هرروز) متوسط(1تا3باردرهفته) گهگاه(1تا3بار در ماه) هرگز         مصرف انواع افيون داريد - زياد(هرروز) متوسط(1تا3باردرهفته) گهگاه(1تا3بار در ماه) هرگز مثل تریاک،حشیش،هروئین،وسایرمواد افیونی  در زیر شرح دهید

سابقه سردرد داريد؟  - بله خير    درصورت اری چگونگی آنرا درزیر شرح دهید سابقه سرگيجه داريد؟ - بله خير   درصورت آری درزیر شرح دهید  

وضع پوست بدن      - خوب بد   شرح بیشتر        وضع موي سر        - خوب بد شرح بیشتروضع ديد چشم - خوب با عينک خوب بد    شرح بیشتر  وضعيت دندانها   - همه اصلي و خوب غيراصلي     شرح بیشتر     

در حال حاضر مصرف دارو داريد؟ - بله خير     چگونگی مصرف دارو را شرح دهید

آخرين بار که دارو مصرف کرديد 1- کي بود ؟    2-چه داروهايي بود؟    3-و به چه علت بود؟ و4-اگر یک هفته  مصرف نکنید با چه مشکلی روبرو میشوید؟

در حال حاضر رژيم خاصي داريد؟ - بله خير     درصورت آری در زیر شرح هيچگونه عمل جراحي   داشته ايد؟ - بله خير    درصورت آری در زیر شرح دهید

الان بستری هستید؟ یا سرپا؟شرحی ازتوانائی خود و  وضع فیزیکی وظاهری خوددهید.(مثلا فعلا بستری هستید؟ درانجام کدام کارهای معمولی ناتوان هستید؟ کاملا ازنظر ظاهرودیگران سالم هستید؟ وغیره . . .تا تصویر درستی ازشما کسب کنیم و اگر بتوانید عکسی هم بفرستید)  

4 ویژه بانوان  -   وضعيت پريد ماهانه - مرتب نامرتب شرح بیشترنامرتبی       چند شکم زايمان داشته ايد ؟    هماکنون بچه شيرخواره داريد که خودتان شیر میدهید؟  چندماهه است؟      

دقیقا اولویت درخواست شما از ما چیست؟ برخی پرسشنامه اشان مشخص نیست که از ما چه درخواستی دارند لطفا توضیح دهیدکه تاکید شما درمان چیست؟   

اینجا پایان پرسشنامه است لطفا یکبار خوب کنترل کنید و بویژه  ایمیل خودرا صحیح بنویسید که در بین حروف لاتین آن هیچ فاصله نیافتاده باشد،وبدون غلط، که بتوانیم با شما تماس بگیریم و نتیجه رابشمااطلاع دهیم

---

  با یکبار کلیک بر به ما میرسد                                   فرم بالا پاک میشود که دوباره تکمیل کنید

-----------------------------------------------------------------------------------