پرسشنامه 

لطفا توجه کنید
قبل از تکمیل پرسشنامه، بهتر است که _ (( اطلاعات پرداخت حداقل هزینه تشکیل پرونده )) )) به (( حساب ما)) را در دست داشته باشید(هزینه تشکیل پرونده فقط ده یورو یا ده هزارتومان است).

1- بدلیل تراکم کار ما، لطفا فقط هرزمان که تصمیم قطعی گرفته اید که برای درمان خود، با جدیت از توصیه های ما برای « کنترل غذائی » خود، پیروی کنید، (کلیک کنید) این پرسشنامه را پرکنیدو نه زودتر.
واگربه مطالعه و راهنمائی بیشتر نیازدارید لطفا « روش ما » را مطالعه فرمائید
2-بهتراست که پرسشنامه را خود مریض پرکند،
در مقابل بعضي از سئوالات کادر اضافه اي قرار گرفته است ، برای توضیحات است،
که پرسشنامه ، دقيق و با توضيحات کافي، تکميل گردد، چون اولین توصیه ما با استفاده از وضع ذکر شده در پرسشنامه تنظیم میشود
شما بااسم واقعی و ادرس درست بنویسید ما خود قسمتهای شناسائی را مخفی مینمائیم، ونیز با «فعال»(»((کلیک کنید))) کردن پرونده تان و ارسال « رمزتان »، کل پرونده تان را هم محرمانه میکنیم،
واضح است که به پرسشنامه های ناقص ترتیب اثر نمیدهیم
3- مابه همه پرسشنامه های بدون نقص رسیده، ظرف کمتراز24ساعت پاسخ میدهیم، اگردر«این باکس » ایمیل شما جواب مانرسیده بود،
حتما باکس « اسپم» را هم کنترل کنیداگرآنجا هم نبود، حتما ایمیل آدرس خودرا در پرسشنامه، صحیح وارد نکرده بودید که نرسیده پس درچت با ما تماس بگیرید یا به این ایمیل ما مکاتبه کنید info@khorsand.org تا ازآنطریق راهنمائی شوید.
4- قبل یا بلافاصله بعداز تکمیل پرسشنامه، میبایست _ (( اطلاعات پرداخت )) )) به (( حساب ما)) را هم با ایمیل به ما اطلاع دهید (فعلا پرداخت هزینه تشکیل پرونده ده یورو یا فقط ده هزارتومان، لازم است)+ ولی هزینه توصیه ها، را میتوانید همزمان یا بعدا بپردازید.


نام / نام خانوادگي       نامی مستعار(مثلا نام کوچکتان)     

میزان تحصیلات و نوع شغل بيمار         شغل سرپرست          جنسيت                 نوع تاهل     

طول قد  سانتيمتر         وزن   کيلوگرم     

تاريخ تولد      سن    تلفن  

نشاني شامل کشور/شهر/خیابان/ و بقیه   

 ايميل شما        کامپيوتر در دسترس داريد؟

 

چگونه از ما مطلع شدید/ و  -  علت  اصلی مراجعه شما درمان چیست؟ 

ناراحتي هاي ديگر شماچيست؟: - چون عمل به این روش، ممکن است همه گونه ناراحتی های ریز و درشت شما را  درمان کند.

فشار خون داريد؟     درصورت غیرعادی در زیر  شرح دهید

 

حساسيت غذايي؟     درصورت دارم، در زیر شرح دهید

 

مصرف ميوه داريد؟             

مصرف سبزي وسالاد داريد؟      

مصرف گوشت قرمز(گاو گوسفند )داريد؟

مصرف گوشت سفيد(مرغ وماهي) داريد؟

پياده روي (حداقل 2 کيلومتر) داريد؟

مصرف سيگارداريد؟   مصرف الکل داريد؟   

مصرف انواع افيون داريد؟ مثل تریاک،حشیش،هروئین،وسایرمواد افیونی  در زیر شرح دهید

سابقه سردرد داريد؟     درصورت اری چگونگی آنرا درزیر شرح دهید

سابقه سرگيجه داريد؟  درصورت آری درزیر شرح دهید

 

وضع پوست بدن:      

وضع موي سر       

 

وضع ديد چشم   

وضعيت دندانها  

در حال حاضر مصرف دارو داريد؟    چگونگی مصرف دارو را شرح دهید

آخرين بار که دارو مصرف کرديد 1- کي بود ؟ /   2-چه داروهايي بود؟ /   3-و به چه علت بود؟/  4-اگر یک هفته  مصرف نکنید با چه مشکلی روبرو میشوید؟

در حال حاضر رژيم خاصي داريد؟    درصورت آری در زیر شرح دهید

هيچگونه عمل جراحي  داشته ايد؟    درصورت آری در زیر شرح دهید

در این زیر تاریخچه ظهور مشکلاتت که اول چه متوجه شدید و بعد چه فهمیدید و ... همه را شرح دهید

 


4 سئوال مربوط به خانمهاست


وضعيت پريد ماهانه   در صورت نامرتب، درزیر شرح دهید

 

چند شکم زايمان داشته ايد؟

 

هماکنون بچه شيرخواره که خودتان شیرش دهید،  داريد؟ چندماهه است؟

 

   



در این زیر مشخصات پرداخت را بنویسید تا هم شمارا باور کنیم که درمان لازم دارید و هم برایتان پرونده درمانی تشکیل دهیم
( یا بنویسید « با ایمیل بعدی مشخصات پرداخت را میفرستم / لطفا این پرسشنامه مرا بایگانی کنید » ) :   .   .

 

توجه کنید که با کلیک بر کلمه (ارسال ) در زیر .یعنی
گواهی مینمایم:
که من با مشخصات بالا دراین پرسشنامه، دقیقا « روش شما» را((کلیک کنید)) مطالعه نموده ام و از آن پیروی میکنم و نیز « هزینه و تعرفه شما» را((کلیک کنید) مطالعه کرده ام و قبول دارم، و برای درمان هرچه زودتر به «روش شما»( (کلیک کنید)
تقاضای تشکیل پرونده « غذادرمانی » را دارم تا فورا با ارسال وجه لازم، آنرا « فعال »( (کلیک کنید)نمایم.  

مهم: یکبار دیگر در بالا، ایمیل خود را دقیقا کنترل کنید که آیا صحیح وارد کرده اید؟ تا پاسخ ما به ایمیل شما برسد.

                               -

End/porseshname1