پرسشنامه 

1لطفا توجه کنید
1- بدلیل تراکم کار ما، لطفا فقط هرزمان که تصمیم قطعی گرفته اید که برای درمان خود،
تنها از « کنترل غذائی به روش ما» (کلیک کنید) پیروی کنید،
این پرسشنامه را پرکنیدو نه زودتر.
واگربه مطالعه و راهنمائی بیشتر نیازدارید لطفا « روش ما » را (کلیک کنید) مطالعه فرمائید
2-بهتراست که پرسشنامه را خود مریض پرکند،
در مقابل بعضي از سئوالات کادر اضافه اي قرار گرفته است   برای توضیحات است،
پس پرسشنامه را دقيق و با توضيحات کافي تکميل فرماييد،
شما بااسم واقعی و ادرس درست بنویسید ما خود قسمتهای شناسائی را مخفی مینمائیم، ونیز با «فعال»(»((کلیک کنید))) کردن پرونده تان و ارسال « رمزتان»(»((کلیک کنید)))کل پرونده تان را هم محرمانه میکنیم،
واضح است که به پرسشنامه های ناقص ترتیب اثر نمیدهیم
3- مابه همه پرسشنامه های رسیده، ظرف کمتراز24ساعت پاسخ میدهیم، اگردر«این باکس » ایمیل شما جواب مانرسیده بود،
حتما باکس « اسپم» را هم کنترل کنیداگرآنجا هم نبود، حتما ایمیل آدرس خودرا صحیح درپرسشنامه، ننوشته بودید که نرسیده پس درچت با ما تماس بگیرید تا ازآنطریق راهنمائی شوید.


نام / نام خانوادگي       نام مستعار     

شغل بيمار         شغل سرپرست          جنسيت                 نوع تاهل     

طول قد  سانتيمتر         وزن   کيلوگرم     

تاريخ تولد      سن    تلفن  

نشاني شامل کشور/شهر/خیابان/ و بقیه   

 ايميل شما        کامپيوتر در دسترس داريد؟

 

چگونه از ما مطلع شدید/ و  -  علت  اصلی مراجعه شما درمان چیست؟ 

ناراحتي هاي ديگر شماچيست؟: - چون عمل به این روش، ممکن است همه گونه ناراحتی های ریز و درشت شما را  درمان کند.

فشار خون داريد؟     درصورت غیرعادی در زیر  شرح دهید

 

حساسيت غذايي؟     درصورت دارم، در زیر شرح دهید

 

مصرف ميوه داريد؟             

مصرف سبزي وسالاد داريد؟      

مصرف گوشت قرمز(گاو گوسفند )داريد؟

مصرف گوشت سفيد(مرغ وماهي) داريد؟

پياده روي (حداقل 2 کيلومتر) داريد؟

مصرف سيگارداريد؟   مصرف الکل داريد؟   

مصرف انواع افيون داريد؟ مثل تریاک،حشیش،هروئین،وسایرمواد افیونی  در زیر شرح دهید

سابقه سردرد داريد؟     درصورت اری چگونگی آنرا درزیر شرح دهید

سابقه سرگيجه داريد؟  درصورت آری درزیر شرح دهید

 

وضع پوست بدن:      

وضع موي سر       

 

وضع ديد چشم   

وضعيت دندانها  

در حال حاضر مصرف دارو داريد؟    چگونگی مصرف دارو را شرح دهید

آخرين بار که دارو مصرف کرديد 1- کي بود ؟ /   2-چه داروهايي بود؟ /   3-و به چه علت بود؟/  4-اگر یک هفته  مصرف نکنید با چه مشکلی روبرو میشوید؟

در حال حاضر رژيم خاصي داريد؟    درصورت آری در زیر شرح دهید

هيچگونه عمل جراحي  داشته ايد؟   درصورت آری در زیر شرح دهید

چنانچه توضیح بیشتری دارید در ذیل بنویسید/ الویت درخواست خودرا درچند سطر  دقیقا مرقوم فرمائید.

 

4 سئوال زير مربوط به خانمهاست


وضعيت پريد ماهانه   در صورت نامرتب، درزیر شرح دهید

 

چند شکم زايمان داشته ايد؟

 

هماکنون بچه شيرخواره که خودتان شیرش دهید،  داريد؟ چندماهه است؟

 

   

چگونه به بیماری یا بیمارهای خود پی بردید؟ (تاریخچه آنرا بنویسید):   .

 

توجه کنید که با کلیک بر کلمه (ارسال ) در زیر یعنی
گواهی مینمایم:
که من با مشخصات بالا دراین پرسشنامه، دقیقا « روش شما» را((کلیک کنید)) مطالعه نموده ام و « هزینه و تعرفه شما» را((کلیک کنید) مطالعه کرده ام و برای درمان هرچه زودتر به «روش شما»( (کلیک کنید)
تقاضای تشکیل پرونده « غذادرمانی » را دارم تا فورا با ارسال وجه لازم، آنرا « فعال »((کلیک کنید)نمایم.   .

                               -

End/porseshname1